ITP

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Jumlah trombosit rendah ini dapat merupakan akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. Namun, umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnnya kurang dari 100.000/mm3 dan lebih lanjut dipengaruhi keadaan-keadaan lain yang mendasari atau yang menyertai, seperti leukemia atau penyakit hati. Gangguan jumlah atau fungsi trombosit menyebabkan kelainan retraksi bekuan. Jumlah trombosit mungkin berkurang (trombositopeni) atau bertambah (trombositosis). Penyebab utama trombositopeni diklasifikasikan menjadi :
1. Trombositopeni artifaktual; yang dapat dibedakan menjadi Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia), Trombosit satelit (Platelet satellitism), dan Giant Trombosit (Giant Platelet).
2. Penurunan produksi trombosit; yang dapat disebabkan oleh: Hipoplasia megakariosit, Trombopoesis yang tidak efektif, Gangguan kontrol trombopoetik, dan Trombositopenia herediter.
3. Peningkatan destruksi trombosit; yang dapat disebabkan oleh: Proses imunologis, Proses Nonimunologis, dan Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling.
Idiopatic Trombocytopenia Purpura
Purpura Trombositopenia Idiopatik merupakan suatu keadaan trombositopenia (kurangnya jumlah trombosit) yang bersifat idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) dan menyebabkan timbulnya manifestasi perdarahan (purpura). Seiring dengan kemajuan perkembangan, ITP ditengarai disebabkan oleh adanya antibodi anti-trombosit. Jadi antibodi ini merusak trombosit, sehingga terjadi pengrusakan trombosit dan menyebabkan jumlahnya menurun.
Drug Induced Trombocytopenia
Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Karena pemahaman yang kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP).
B. Patofisiologi
1. Idiopatic Trombocytopenia Purpura
Idiopatic Trombocytopenia Purpura merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendothelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG. Sindrom Idiopatic Trombocytopenia Purpura disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa.
Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1. Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya kan menyebabkan trombositopenia. Masa hidup trombosit pada Idiopatic Trombocytopenia Purpura memendek berkisar antara 2-3 hari sampai beberapa menit.
2. Drug Induced Trombocytopenia
Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Karena pemahaman yang kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP).
C. Diagnosis
1. Idiopatic Trombocytopenia Purpura
Kriteria diagnosis dari Idiopatic Trombocytopenia Purpura dapat ditegakkan dengan menggunakan pedoman sebagai berikut:
 AT 10.000-50.000/μL
 Filem darah menunjukkan penurunan jumlah trombosit
 Sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau meningkat sebagai usaha kompensasi terhadap destruksi trombosit
 Kadar trombopoetin tidak meningkat
 Tes sensitif menunjukkan IgG antitrombosit pada permukaan trombosit atau dalam serum
2. Drug Induced Trombocytopenia
Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:
 Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap.
 Obat kadidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum onset trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian obat kandidat jumlah trombosit tetap normal.
 Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.
 Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.
Obat-obat penginduksi dari Drug Induced Trombocytopenia:
 Antibiotik: kloramfenikol, eritromisin, penisilin, sulfisoksazol, tetrasiklin, kotrimazol
 Antikonvulsan: fenitoin, fenobarbital, mefetinoin, karbamazepin
 Hipoglikemik oral: tolbutamid
 Obat-obat anti inflamasi: aspirin, kolkisin, senyawa emas, indometasin, fenilbutazon
 Antihipertensi dan diuretik: klorotiazid, metildopa, captopril
 Antineoplastik: mekloretamin hidroklorida, siklofosfamid, sitarabin, metotreksat, merkaptopurin, hidroksiurea
 Transquilizer: klorpromazin
 Golongan Quinine/Quinidine: Quinine, Quinidine
 Heparin: Reguler unfractinated heparin, low molecular weight heparin
 Gold salts
 Antimicrobials: Ciprofloxacin, Chlaritomycin, Fusidic acid, Gentamicin, pennicilin (Ampicillin, Apalcillin, Methicillin, Meziocillin, Penicillin Piperacillin)
 Anti Inflammatory drugs
 Cardiacs medications and deuretik
 Diazepam
 Anti epiletic drugs: Carbamazepime, Phenytoin
 H-2 antagonis: Cimetidine, Ranitidine
 Anti Histamin: Antazoline, Chlorpeniramine



D. Manifestasi Klinis
Pada banyak kejadian-kejadian, thrombocytopenia mungkin tidak mempunyai gejala-gejala, terutama jika ringan, dan ia dapat dideteksi hanya secara kebetulan pada pekerjaan darah rutin yang dilakukan untuk sebab-sebab lain.
Jika thrombocytopenianya parah, contohnya kurang dari 20 per micro liter, ia dapat bermanifestasi sebagai perdarahan yang meningkat ketika orang itu terpotong atau terluka atau pedarahan yang meningkat selama periode menstruasi.
Perdarahan secara spontan dapat juga terjadi dengan thrombocytopenia yang parah (kurang dari 10,000 sampai 20,000 platelet-platelet). Tipe perdarahan ini biasanya terjadi dibawah kulit atau selaput lendir atau mucus membrane (lapisan dalam dari rongga mulut, saluran pencernaan, atau rongga hidung).
Ruam-ruam atau memar-memar lain yang telihat pada thrombocytopenia disebut purpura, yang adalah spot-spot yang kecil dan ungu dibawah kulit sebagai akibat dari hemorrhage. Ini secara khas lebih besar dari 3 milimeter dalam diameternya dan mungkin mewakili pertemuan dari petechiae.
E. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi dari thrombocytopenia mungkin adalah perdarahan yang berlebihan setelah terpotong atau luka yang berakibat pada hemorrhage dan kehilangan darah yang banyak. Bagaimanapun, perdarahan yang spontan (tanpa segala luka atau terpotong) yang disebabkan oleh thrombocytopenia adalah tidak umum, kecuali jumlah platelet adalah kurang dari 20,000.
Komplikasi-komplikasi lain mungkin berhubungan pada segala faktor-faktor atau kondisi-kondisi lain yang mendasarinya. Contohnya, autoimmune thrombocytopenia yang berhubungan pada lupus mungkin berhubungan dengan komplikasi-komplikasi lain dari lupus. TTP atau HUS dapat mempunyai banyak komplikasi-komplikasi termasuk anemia yang parah, kebingungan atau perubahan-perubahan neurologic lain, atau gagal ginjal. HIT atau heparin yang menginduksi thrombocytopenia dapat mempunyai komplikasi-komplikasi yang membinasakan yang berhubungan pada pembentukan gumpalan darah (thrombosis).


F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperuntukan untuk menguatkan diagnosis dari trombositopenia antara lain:
1. Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit di bawah 20 ribu/mm3).
2. Anemia normositik: bila lama berjenis mikrositik hipokrom.
3. Leukosit biasanya normal: bila terjadi perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis.
4. Sumsum tulang biasanya normal, tetapu megakariosit muda dapat bertambah dengan maturation arrest pada stadium megakariosit.
5. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin consumption memendek, test RL (+).
G. Prognosis
1. Pada anak-anak 89% sembuh, 54% sembuh dalam 4-8 minggu, 2% meninggal;
2. Pada orang dewasa 64% sembuh, 30% penyakit kronik, 5% meninggal;
3. Bila pasien tidak mengalami perdarahan dan memiliki jumlah trombosit diatas 20.000/μL, harus dipertimbangkan untuk tidak memberikan terapi karena banyak pasien trombositopenia kronik yang parah dapat hidup selama dua sampai tiga dekade.
H. Penatalaksanaan
Perawatan dari thrombocytopenia sebagian besar tergantung pada penyebab dan keparahan dari kondisi. Beberapa situasi-situasi mungkin memerlukan perawatan-perawatan spesifik atau darurat, sedangkan, yang lain-lain dapat hanya dikendalikan oleh penarikan-penarikan darah dan pengamatan yang sekali-sekali dari tingkat-tingkat platelet.
Pada auto-immune thrombocytopenia atau ITP, steroid-steroid dapat digunakan untuk melemahkan sistim imun dalam rangka menghalangi serangan pada platelet-platelet. Pada kasus-kasus yang lebih parah, intravenous immunoglobulins (IVIG) atau antibodi-antibodi mungkin juga diberikan untuk memperlambat proses imun. Pada kasus-kasus yang sukar disembuhkan, splenectomy (pengangkatan dari limpa) mungkin adalah perlu.
Jika obat diperkirakan adalah penyebab dari jumlah platelet yang rendah, maka ia mungkin dihentikan oleh dokter yang mengawasi. Pada pasien-pasien dengan HIT, adalah sangat penting untuk mengeluarkan dan menghindari penggunaan masa depan dari segala produk-produk heparin, termasuk low molecular weight heparin (Lovenox), segera untuk mencegah respon imun lebih jauh terhadap platelet-platelet.
Pada umumnya, transfusi platelet tidak diperlukan, kecuali seorang individu dengan platelet-platelet yang rendah (kurang dari 50,000) mempunyai perdarahan yang aktif atau hemorrhage, atau memerlukan operasi atau prosedur-prosedur invasif lain. Adakalanya, transfusi mungkin direkomendasikan tanpa segala perdarahan jika jumlah platelet adalah kurang dari 10,000.
Pada kasus-kasus yang dicurigai dari HIT atau TTP, transfusi dari platelet-platelet umumnya tidak direkomendasikan karena platelet-platelet baru dapat secara potensial membuat kondisis lebih buruk dan lebih berkepanjangan.